慢病隨訪系統(tǒng)的目標用戶群體是圍繞慢性病管理需求展開的，核心人群為慢性病患者及其直接關聯(lián)的醫(yī)療與健康管理者。以下從患者、醫(yī)療機構、健康管理者三個維度分類說明，并突出用戶需求與系統(tǒng)價值：
一、慢性病患者
1、已確診慢性病的患者
典型疾病：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、高脂血癥、慢性腎病等。
2、需求特點：
需要長期規(guī)律監(jiān)測健康指標。
依賴藥物治療，需定期調整用藥方案。
存在并發(fā)癥風險，需早期預警與干預。
3、系統(tǒng)價值：
自動記錄健康數(shù)據(jù)，生成趨勢分析報告。
推送個性化健康指導。
提醒復診、用藥，降低并發(fā)癥發(fā)生率。
案例：糖尿病患者通過系統(tǒng)上傳每日血糖數(shù)據(jù)，醫(yī)生根據(jù)數(shù)據(jù)調整胰島素劑量，使糖化血紅蛋白從8.5%降至6.8%。
4、多病共存患者
典型場景：同時患有高血壓和糖尿病的患者，需協(xié)調多藥聯(lián)用方案，避免藥物相互作用或治療沖突。
系統(tǒng)優(yōu)勢：整合多病種管理方案，減少患者奔波于不同科室的負擔。
5、高危行為人群
典型行為：吸煙、酗酒、高鹽飲食、缺乏運動、不規(guī)律服藥等。
需求特點：
需要行為干預。
依賴系統(tǒng)提醒與監(jiān)督，提高自我管理能力。
系統(tǒng)功能：
推送健康行為干預內容。
記錄行為改善數(shù)據(jù)。
二、醫(yī)療機構與醫(yī)護人員
1、基層醫(yī)療機構
典型機構：社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。
需求特點：
患者數(shù)量多，需高效管理工具。
需滿足公共衛(wèi)生考核要求。
系統(tǒng)價值：
自動化隨訪任務分配，減少人工操作。
生成統(tǒng)計報表，支持績效考核。
2、專科醫(yī)生與家庭醫(yī)生
需求特點：
需遠程查看患者健康數(shù)據(jù)，及時調整治療方案。
需與患者保持溝通，解答疑問。
系統(tǒng)功能：
實時數(shù)據(jù)監(jiān)測。
在線問診、處方開具。
三、健康管理者與相關機構
1、公共衛(wèi)生管理部門
需求特點：
需統(tǒng)計區(qū)域慢病患病率、控制率，制定防控策略。
系統(tǒng)價值：
匯總區(qū)域慢病數(shù)據(jù)，分析流行趨勢。
評估基層醫(yī)療機構管理效果，優(yōu)化資源配置。
2、第三方健康管理機構
典型場景：企業(yè)健康管理、商業(yè)保險健康干預。
需求特點：
需降低慢病并發(fā)癥風險，減少賠付成本。
系統(tǒng)功能：
定制化健康管理方案。
生成健康風險評估報告，支持保險產品定價。
四、特殊需求人群
1、老年慢性病患者
需求特點：
操作設備能力有限，需簡化系統(tǒng)界面。
需家屬或社區(qū)志愿者協(xié)助數(shù)據(jù)上傳。
系統(tǒng)適配：
開發(fā)老年版APP，支持一鍵上傳健康數(shù)據(jù)。
提供視頻通話功能，方便醫(yī)生遠程指導。
2、孕產婦合并慢性病
典型情況：妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病。
需求特點：
需同時管理母嬰健康，避免藥物對胎兒的影響。
系統(tǒng)功能：
提供孕產婦專用健康指導。
聯(lián)動產科醫(yī)生與慢病管理團隊，制定個性化方案。
